Approches pour traiter les maladies mentales graves dans le système canadien de justice pénale

Par Chloe I. Pedneault, Bronwen Perley-Robertson, Kimberly P. Mularczyk et Haleigh Prevost

Résumé

Les personnes atteintes de maladies mentales graves (MMG) sont surreprésentées dans le système de justice pénale. Les principales priorités de la Stratégie nationale en matière de santé mentale pour le Canada (Commission de la santé mentale du Canada) consistent notamment à réduire le nombre de personnes atteintes d’une MMG qui ont des démêlés avec le système de justice pénale et à offrir un meilleur soutien à celles qui se trouvent dans une telle situation. Nous examinons les approches prometteuses pour traiter les MMG à diverses étapes du système de justice pénale. Dans le domaine de l’application de la loi, une formation normalisée en santé mentale, à l’intention des agents et des équipes d’intervention spécialisées, a été mise en œuvre. Le système judiciaire a vu apparaître de plus en plus de tribunaux de santé mentale qui accordent la priorité au traitement et à la réadaptation. En détention, le dépistage de plus en plus précis des troubles mentaux est devenu courant; il est combiné à des traitements pharmaceutiques et non pharmaceutiques. Des pratiques prometteuses ont également émergé dans les services correctionnels communautaires, y compris un modèle de placement transitoire complet, une surveillance spécialisée dans la collectivité pour les probationnaires et les détenus en liberté conditionnelle atteints d’une MMG, et des méthodes pour accroître la collaboration entre les services communautaires. Une mise en œuvre plus systématique de ces pratiques pourrait réduire le nombre de personnes atteintes d’une MMG ayant des démêlés avec le système de justice pénale.

Note de l’auteur

Division de la recherche
Sécurité publique Canada
340, avenue Laurier Ouest
Ottawa (Ontario)  K1A 0P8
Courriel : PS.CPBResearch-RechercheSPC.SP@ps-sp.gc.ca

Remerciements

Nous tenons à remercier Kelly Babchishin, Amel Loza-Fanous et Heba Ismail de leurs commentaires sur ce document.

Introduction

Tout le monde connaît des changements d’humeur ou de comportement, mais pour certains, ces changements nuisent à leur vie quotidienne. Selon l’American Psychiatric Association, une maladie mentale grave (MMG) se définit comme suit : troubles mentaux, comportementaux ou émotionnels (à l’exclusion des troubles du développement et de consommation de substances) entraînant une déficience fonctionnelle grave, qui entrave ou limite considérablement une ou plusieurs activités importantes de la vie (Parekh, 2018, note, para. 1). Bien qu’il y ait un manque de cohérence dans la documentation sur les maladies mentales qui peuvent être considérées comme des MMG, elles s’inscrivent généralement dans trois grandes catégories, soit les troubles psychotiques, les troubles bipolaires et les troubles dépressifs majeurs. Toutefois, d’autres maladies mentales qui causent une déficience importante sont aussi couramment considérées comme des MMG, y compris le trouble obsessionnel compulsif et le syndrome de stress post-traumatique (SSPT). L’examen actuel fournit de l’information sur la prévalence des cas de personnes atteintes d’une MMG dans les services correctionnels canadiens et sur les approches visant à aborder la santé mentale dans le système de justice pénale de façon plus générale. Les approches sont organisées en fonction de leur point de jonction avec le système de justice pénale, y compris l’application de la loi, le système judiciaire, la détention et la collectivité.

Renseignements généraux

La grande majorité des personnes atteintes d’une MMG ne commettent pas de crimes et ne sont pas violentes (Commission de la santé mentale du Canada, 2012) et les MMG ne sont pas de puissants prédicteurs de l’activité criminelle (Bonta et Andrews, 2017; Bonta et coll., 1998; 2014;). Toutefois, les personnes atteintes d’une MMG sont surreprésentées dans le système de justice pénale canadien (Commission de la santé mentale du Canada, 2012; Bureau de l’enquêteur correctionnel, 2015). De nombreux problèmes sociaux qui touchent de façon disproportionnée les personnes atteintes d’une MMG contribuent à leur surreprésentation, notamment la pauvreté, l’itinérance, le chômage et le faible rendement scolaire (Bonfine et coll., 2020). De plus, bon nombre des mêmes besoins liés aux facteurs criminogènes qui prédisent la récidive criminelle dans la population générale prédisent également la récidive chez les personnes atteintes d’une MMG (Bonta et coll., 2014), mais les facteurs sociaux aggravent ces besoins chez ces personnes (Bonfine et coll., 2020).

En 2012, la Commission de la santé mentale du Canada a présenté la Stratégie nationale sur la santé mentale pour le Canada (SNSMC). Les priorités clés de cette stratégie fédérale, provinciale et territoriale sont de « réduire la surreprésentation des personnes qui souffrent de problèmes de santé mentale dans le système de justice pénale et de fournir les services, les traitements et le soutien appropriés à ceux qui vivent à l’intérieur du système » (Commission de la santé mentale du Canada, 2012, p. 46). Les résultats méta-analytiques suggèrent que, dans les pays à revenu élevé (p. ex., le Canada), les taux de MMG dans les prisons sont demeurés relativement stables (Fazel et Seewald, 2012). Conformément aux tendances internationales, les taux de MMG chez les délinquants de sexe masculin purgeant nouvellement une peine de ressort fédéral au Canada ont peu changé au cours des 15 dernières années (Beaudette et coll., 2015; Brink et coll., 2001). Il est toutefois intéressant de noter que les besoins autodéclarés des détenus en matière de santé mentale et l’accès au traitement semblent augmenter (Service correctionnel Canada, 2009), ce qui peut refléter une plus grande volonté de signaler les symptômes de maladie mentale ou une plus grande capacité de détecter la maladie mentale au sein de cette population. Quoi qu’il en soit, on pourrait certainement faire davantage pour répondre aux besoins des personnes atteintes d’une MMG dans le système de justice pénale.

Prévalence des MMG

Selon les estimations, les maladies mentales sont jusqu’à trois fois plus répandues dans les établissements correctionnels fédéraux que dans la population générale (Brink et coll., 2001; Bureau de l’enquêteur correctionnel, 2015). Dans une étude nationale canadienne sur les hommes purgeant nouvellement une peine de ressort fédéral (N = 1 110), 12 % répondaient aux critères diagnostiques d’une MMG (Beaudette et Stewart, 2016). Les régions de l’Atlantique (16 %) et de l’Ontario (15 %) affichaient les taux les plus élevés de nouveaux détenus sous responsabilité fédérale atteints d’une MMG, suivies du Québec (13 %), des Prairies (10 %) et des régions du Pacifique (7 %; Beaudette et coll., 2015). Parmi les hommes incarcérés au Canada, les estimations indiquent que de 2 à 5 % souffrent actuellement d’un trouble psychotique (p. ex., schizophrénie; Beaudette et Stewart, 2016; Bland et coll., 1998; Brink et coll., 2001; Corrado et coll., 2000), de 6 à 14 % souffrent d’un trouble dépressif majeur (Beaudette et Stewart, 2016; Bland et coll., 1998; Corrado et coll., 2000), 4 % ont un trouble bipolaire (Beaudette et Stewart, 2016; Corrado et coll., 2000) et 16 % ont un trouble de la personnalité limite ^{Note de bas de page1} (Beaudette et Stewart, 2016).

Les estimations indiquent que les taux de MMG sont légèrement plus élevés chez les femmes purgeant nouvellement une peine de ressort fédéral (17 %; Brown et coll., 2018) que chez les hommes (12 %; Beaudette et coll., 2015). Toutefois, ces constatations sont fondées sur un échantillon beaucoup plus petit de femmes purgeant nouvellement une peine (N = 86) que d’hommes (N = 1 110). Une fois l’échantillon des femmes purgeant nouvellement une peine de ressort fédéral combiné à un plus grand échantillon de femmes en détention (N = 246 combinées), il a été observé que 5 % des femmes souffraient actuellement d’un trouble psychotique, 10 % d’un trouble dépressif majeur et 4 % d’un trouble bipolaire (certains troubles étaient concomitants). Ces taux se situent dans les fourchettes déclarées précédemment pour les hommes. De plus, dans un échantillon de 171 femmes et 500 hommes incarcérés dans une prison provinciale du Québec, les femmes et les hommes présentaient le même taux de troubles schizophrènes (6 %); cependant, les femmes recevaient plus fréquemment un diagnostic de trouble dépressif (26 % pour les femmes et 20 % pour les hommes) et de psychose affective, comme le trouble bipolaire (13 % chez les femmes et 7 % chez les hommes; Lafortune, 2010). En outre, la proportion de femmes dans les pénitenciers fédéraux qui répondent aux critères de diagnostic du trouble de la personnalité limite est deux fois plus élevée que celle des hommes (33 % [Brown et coll., 2018] par rapport à 16 % [Beaudette et Stewart, 2016]). La recherche montre également que les femmes sont plus susceptibles que les hommes d’être caractérisées comme souffrant de « troubles mentaux » (Association canadienne de santé publique, 2004, p. S37) ou comme présentant des « symptômes graves » de maladie mentale (Brown et coll., 2015, p. 40). Plus particulièrement, plus du double des femmes purgeant une peine fédérale sont actuellement atteintes d’un TSPT diagnostiqué comparativement aux hommes purgeant une peine de ressort fédéral (p. ex., 27 % [Brown et coll., 2018] par rapport à 11 % [Beaudette et Stewart, 2016]), peut-être parce qu’elles sont plus souvent victimes de violence sexuelle et physique (Derkzen et coll., 2013; Leschied, 2011).

Une étude canadienne suggère que les détenus plus âgés (plus de 65 ans) peuvent avoir une prévalence plus élevée de maladies mentales que les détenus plus jeunes (Brink et coll., 2001). Toutefois, des recherches menées aux États-Unis indiquent que les taux de MMG ne diffèrent pas de façon significative entre les détenus plus jeunes et plus âgés (> 50 ans; Al-Rousan et coll., 2017). Il faut approfondir la recherche sur la prévalence des MMG chez les détenus âgés au Canada.

Les Autochtones représentent environ 24 % des délinquants sous responsabilité fédérale, mais seulement 5 % de la population adulte canadienne (Sécurité publique Canada, 2019; Statistique Canada, 2018). Malgré leur surreprésentation dans le système de justice pénale, peu de recherches ont porté sur les MMG chez les Autochtones ayant des démêlés avec la justice pénale au Canada. Parmi les hommes purgeant nouvellement une peine de ressort fédéral au Canada, les taux de détenus autochtones et non autochtones présentant actuellement des troubles de l’humeur (18 % pour les Autochtones et 17 % pour les non-Autochtones), de troubles psychotiques (2 % pour les Autochtones et 4 % pour les non-Autochtones) et de troubles anxieux (32 % pour les Autochtones et 29 % pour les non-Autochtones; Beaudette et Stewart, 2016) étaient semblables. De même, dans un échantillon national de femmes purgeant une peine de ressort fédéral, les taux de MMG ne différaient pas de façon significative entre les femmes autochtones (19 %) et non autochtones (16 %; Brown et coll., 2018). Il convient toutefois de noter que les détenus d’origine autochtone présentent des taux plus élevés de troubles liés à la consommation de substances (Beaudette et Stewart, 2016; Brown et coll., 2018), ce qui peut exacerber les symptômes de MMG (p. ex., Johns, 2001; Swofford et coll., 1996). D’autres recherches sont nécessaires pour mieux comprendre la prévalence des MMG chez les Autochtones qui ont des démêlés avec le système de justice pénale canadien.

En outre, les recherches sur la prévalence des MMG parmi les autres groupes racialisés qui ont des démêlés avec le système de justice pénale ne sont pas suffisantes. La plupart des études ne portent que sur un petit nombre de personnes appartenant à d’autres groupes racialisés, comme ceux d’origine afro-canadienne/américaine ou asiatique, dont les taux ne peuvent être estimés de façon fiable. Néanmoins, dans un échantillon canadien de 495 hommes purgeant une peine de ressort fédéral, les groupes racialisés présentaient une prévalence généralement plus faible de maladies mentales diagnostiquées causant une incapacité de modérée à grave (13 %) comparativement aux détenus blancs (25 %) et autochtones (23 %) (Martin, Wells et coll., 2018a). De même, une autre étude a révélé que moins d’Afro-Américains ont tendance à déclarer eux-mêmes des antécédents récents de maladie mentale lorsqu’ils sont admis dans les établissements fédéraux canadiens (Martin, Crocker et coll., 2018). Des recherches menées aux États-Unis indiquent également que les Afro-Américains et les Latino-Américains sont moins susceptibles de déclarer avoir pris des médicaments ou avoir été hospitalisés pour une maladie mentale avant d’entrer en prison (Prins et coll., 2012). Il faut approfondir la recherche sur les taux de MMG chez les groupes racialisés ayant des démêlés avec la justice pénale au Canada.

Il est important de noter que la plupart des personnes purgeant une peine de ressort fédéral atteintes d’une MMG ont aussi un autre trouble mental concomitant. Parmi les hommes purgeant nouvellement une peine de ressort fédéral ayant un trouble mental de l’axe I diagnostiqué (c.-à-d. troubles psychotiques, troubles de l’humeur, troubles anxieux et troubles de l’alimentation; N = 439), 17 % (n = 76) avaient un trouble concomitant de consommation de substances, 17 % (n = 76) avaient un trouble concomitant de la personnalité (trouble de la personnalité antisociale ou trouble de la personnalité limite) et 45 % (n = 199) avaient à la fois un trouble concomitant de consommation de substances et des troubles concomitants de la personnalité, en plus de leur diagnostic de trouble de l’axe I (Stewart et Wilton, 2017). Cela signifie que seulement 20 % (n = 88) des hommes purgeant une peine de ressort fédéral ayant un trouble mental de l’axe I diagnostiqué n’avaient pas de trouble concomitant diagnostiqué. Les données probantes indiquent que les personnes atteintes de troubles concomitants obtiennent de moins bons résultats en établissement (p. ex., incidents en établissement) et dans la collectivité (p. ex., récidive) (Stewart et Wilton, 2017; Wilton et Stewart, 2017).

Application de la loi

Les personnes atteintes d’une MMG sont plus susceptibles d’entrer en contact avec des agents d’application de la loi et d’être arrêtées pour des infractions relativement mineures comparativement à la population canadienne en général (Charette et coll., 2014; Hoch et coll., 2009). Par conséquent, une façon de réduire la surreprésentation des personnes atteintes d’une MMG dans le système de justice pénale est de les réorienter complètement en dehors du système. Les agents d’application de la loi jouent un rôle essentiel pour réorienter les personnes atteintes d’une MMG hors du système de justice pénale, car ils sont habituellement le premier point de contact avec le système. De plus, ils jouissent d’un vaste pouvoir discrétionnaire en matière d’arrestation et de déjudiciarisation. Les agents disposent de plusieurs options en matière de déjudiciarisation, y compris l’établissement de liens entre la personne et les services de santé mentale communautaires, le retour à la maison, l’escorte jusqu’au service d’urgence d’un hôpital et l’aiguillage vers un programme de déjudiciarisation local (p. ex., le programme Pre-Charge Diversion de ConnexOntario; ConnexOntario, 2019). Il est essentiel que les agents reçoivent une formation suffisante en santé mentale pour les aider à prendre des décisions appropriées en matière de déjudiciarisation.

Au Canada, toutes les nouvelles recrues des forces de l’ordre reçoivent au moins un certain type de formation en santé mentale; toutefois, des recherches antérieures ont montré que la durée de la formation varie selon les organisations, allant de 1 à 24 heures (Cotton et Coleman, 2008). De plus, ce niveau de formation peut s’avérer insuffisant. La Commission de la santé mentale du Canada (2012) a proposé que les nouveaux agents d’application de la loi reçoivent de 35 à 40 heures de formation sur la maladie mentale afin d’acquérir les connaissances et les compétences nécessaires pour interagir efficacement avec la population touchée. La Commission a également présenté un cadre de formation et d’éducation sur la maladie mentale à l’intention des policiers (TEMPO) afin d’aider les organismes d’application de la loi à élaborer leurs propres programmes de formation en santé mentale et à les évaluer (Colement et Cotton, 2014). Dans ce cadre, plusieurs recommandations sont formulées, notamment l’inclusion de personnes atteintes d’une MMG dans l’élaboration et la présentation de modules de formation pour aider à réduire la stigmatisation, un accent plus marqué sur les compétences en communication et les techniques de désescalade et l’intégration d’une composante d’évaluation que les agents doivent réussir avant le déploiement. Ce cadre est la première étape vers une approche plus normalisée de la formation en santé mentale pour les agents d’application de la loi au Canada.

Un programme de formation prometteur, la formation Crisis Intervention and De-escalation (CID) [intervention en cas de crise et la désescalade], a été mis en œuvre en Colombie-Britannique (C.-B.; Coleman et Cotton, 2014). Depuis janvier 2012, toutes les nouvelles recrues doivent suivre la formation, y compris les agents de la GRC. La formation CID comprend un cours en ligne de trois à quatre heures et sept heures d’apprentissage en classe, suivis de jeux de rôles menés au sein des différents services de police. Le cours porte sur les MMG et les symptômes connexes, l’évaluation du risque situationnel, les techniques de désescalade et la BC Mental Health Act [loi sur la santé mentale de la Colombie-Britannique]. Les agents d’application de la loi de la Colombie-Britannique doivent également participer à la formation de requalification obligatoire du programme tous les trois ans. Si un module d’apprentissage adéquat n’est pas déjà en place, les organismes d’application de la loi pourraient envisager de modéliser leur formation sur l’intervention en cas de crise et la désescalade en s’inspirant du programme de formation CID. Ce type de programme pourrait également être complété par une formation supplémentaire, comme le recommande le cadre TEMPO (Coleman & Cotton, 2014).

En plus de la formation en santé mentale, des équipes d’intervention spécialisées ont été mises sur pied dans certaines régions du Canada afin d’améliorer les interventions lors les situations de crise impliquant des personnes atteintes d’une MMG. Ces équipes comprennent habituellement une intervention conjointe par des agents d’application de la loi et des professionnels de la santé mentale spécialement formés (p. ex., des infirmières) à la demande des premiers intervenants (Shapiro et coll., 2015). L’idée derrière le modèle d’intervention conjointe est que les professionnels de la santé mentale peuvent offrir des consultations en santé mentale et des services d’aiguillage, tandis que les agents d’application de la loi peuvent assurer la sécurité de toutes les personnes concernées. L’équipe de soutien et de sensibilisation en cas de crise (COAST) à Hamilton (COAST Hamilton, s.d.) est un exemple d’équipe d’intervention conjointe spécialisée. COAST fournit des services aux résidents de la ville de Hamilton qui ont de graves problèmes de santé mentale et qui sont en situation de crise. Les agents de triage et de soutien répondent aux appels sur la ligne d’écoute téléphonique de COAST, évaluent les situations et fournissent des recommandations en matière de services et de traitement. Il y a aussi une équipe mobile de sensibilisation composée d’un agent vêtu en civil et d’un professionnel de la santé mentale qui rend visite aux personnes atteintes d’une MMG dans la collectivité pour procéder à des évaluations, élaborer des plans d’intervention et effectuer des suivis. Le recours à des équipes spécialisées en intervention conjointe a été associé à des taux d’arrestation plus faibles, à une augmentation du nombre d’aiguillages vers des services communautaires de santé mentale et à une réduction du temps consacré à intervenir en situation de crise ou à attendre à l’urgence avec la personne en situation de crise. (P. ex., Koziarski, 2018; Shapiro et coll., 2015). Des analyses coûts-avantages menées à l’extérieur du Canada ont également révélé que les équipes d’intervention conjointe peuvent être rentables. Par exemple, Scott (2000) a constaté qu’une équipe d’intervention conjointe aux États-Unis a entraîné une réduction de 23 % des coûts par cas comparativement à l’intervention typique des forces de l’ordre. Toutefois, malgré les divers avantages des programmes d’intervention conjointe, le manque de ressources allouées à ces équipes se traduit par des taux de réponse très faibles. Par exemple, en Ontario, la plupart des équipes d’intervention conjointe de la police interviennent dans moins de 25 % des situations de crise (Durbin et coll., 2010). De plus, la plupart des équipes d’intervention conjointe ne sont pas disponibles 24 heures sur 24, ce qui limite leur utilité. Il est important que les recherches futures continuent d’évaluer le modèle d’intervention conjointe au Canada pour déterminer si ces programmes justifient un financement supplémentaire.

Un autre type d’initiative qui répond aux besoins des personnes atteintes d’une MMG est connu sous le nom de modèle du carrefour, comme celui de la Nation crie de Samson en Alberta. Ce modèle est une intervention axée sur le risque conçue pour réduire la criminalité en facilitant l’échange d’information entre les secteurs (p. ex., police, probation, santé mentale, réduction des méfaits, sensibilisation; Nilson, 2016). Des représentants de chaque secteur se réunissent régulièrement pour discuter des cas à risque élevé et élaborer des stratégies de soutien pour ces personnes. Si la recherche démontre l’efficacité de ce modèle dans la gestion des clients à risque élevé, d’autres collectivités pourraient envisager sa mise en œuvre.

Une autre pratique prometteuse ayant émergé au Canada est l’utilisation de l’application « Brief Mental Health Screener » (BMHS) d’interRAI, un outil rapide de dépistage de la santé mentale conçu pour aider les agents d’application de la loi à reconnaître les indicateurs de MMG et à communiquer leurs observations aux professionnels de la santé mentale (Hoffman et coll., 2016). Cette application est actuellement utilisée par la Police provinciale de l’Ontario et environ 45 autres services de police en Ontario, au Manitoba, en Saskatchewan et en Colombie-Britannique (membre du conseil d’administration d’interRAI, communication personnelle, 27 août 2019). Dans le cadre d’une étude pilote, des agents de police de Wellington, en Ontario, ont été formés pour inscrire l’information dans l’application BMHS d’interRAI (Hoffman et coll., 2016). Lorsque les agents décidaient d’amener une personne à l’hôpital, ils fournissaient au personnel des services d’urgence une copie de leur évaluation. Les résultats de l’étude pilote indiquent que la police a amené les personnes à l’hôpital principalement en raison de leur potentiel de violence (p. ex., automutilation ou préjudice envers d’autres personnes), tandis que le personnel des services d’urgence avait tendance à admettre les personnes qui manifestaient des pensées désorganisées et des psychoses. Ces résultats pourraient être utilisés pour aider à harmoniser les objectifs des professionnels de l’application de la loi et de la santé mentale afin de réduire le nombre de visites inutiles à l’urgence. D’éventuelles recherches pourraient également examiner les avantages d’utiliser des outils de dépistage en santé mentale pour améliorer la communication entre les agents d’application de la loi et le personnel de la santé mentale, et la mesure dans laquelle ces outils peuvent aider les agents à décider s’il faut amener une personne à l’hôpital.

Organisation judiciaire

Deux principales dispositions du Code criminel du Canada peuvent s’appliquer aux personnes atteintes d’une MMG qui ont été accusées d’une infraction criminelle, soit l’inaptitude à subir un procès et la non-responsabilité criminelle pour cause de troubles mentaux (NRCTM). L’aptitude à subir un procès est fondée sur la capacité de la personne de comprendre la nature de la procédure et les diverses conséquences juridiques auxquelles elle fait face, de communiquer avec son avocat et, en fin de compte, de participer à sa propre défense. Le tribunal qui préside l’audience peut ordonner une évaluation de l’état mental de l’accusé s’il y a des motifs raisonnables de croire que l’accusé peut être inapte à subir son procès [Code criminel, L.R.C., 1985, alinéa 672.11a)]. Si une personne est jugée inapte à subir son procès, elle recevra un traitement pour sa maladie mentale dans un hôpital médicolégal jusqu’à ce qu’elle soit jugée apte, après quoi les procédures judiciaires pourront reprendre. En bref, les hôpitaux médicolégaux sont responsables d’effectuer les évaluations ordonnées par le tribunal (p. ex., aptitude à subir un procès) et de fournir des traitements aux personnes déclarées inaptes à subir un procès ou NRCTM. Une personne peut être déclarée NRCTM s’il est établi qu’elle était incapable de comprendre la nature de ses actes ou qu’elle n’était pas au courant de l’injustice de ses actes pendant la perpétration de l’infraction [Code criminel, L.R.C., 1985, paragraphe 16(1)]. Si une personne est déclarée NRCTM, elle peut recevoir une absolution inconditionnelle, une absolution conditionnelle (p. ex., elle doit suivre un traitement en santé mentale) ou être détenue dans un hôpital médicolégal.

Fait important, les verdicts de NRCTM sont rares. Au cours de l’exercice 2011-2012, le Québec n’a enregistré que 540 nouveaux verdicts de NRCTM (Crocker et coll., 2015). De même, en Ontario, seulement 170 nouveaux cas de NRCTM ont été enregistrés en 2010-2011 (Crocker et coll., 2015). Étant donné que la majorité des personnes accusées atteintes d’une MMG sont ultimement aptes à subir un procès et ne satisfont pas aux critères stricts de la NRCTM, il est important d’envisager des approches pour répondre aux besoins de cette population au sein du système de justice pénale. Une approche prometteuse fait appel à des tribunaux spécialisés, comme les tribunaux de la santé mentale. Les tribunaux de la santé mentale ont été créés en réponse aux taux élevés de maladies mentales dans le système de justice pénale et sont conçus pour mieux répondre aux besoins des personnes atteintes d’une MMG. Ils sont généralement moins formels, composés d’une équipe multidisciplinaire de juges, d’avocats et de professionnels de la santé mentale, et ils proposent des programmes de déjudiciarisation offrant une solution de rechange aux sanctions pénales (Schneider, 2010).

Les critères d’admissibilité peuvent varier grandement d’un tribunal de la santé mentale à l’autre. Par exemple, certains tribunaux de la santé mentale exigent l’acceptation complète de la responsabilité en vertu de la loi avant que la participation soit permise, tandis que d’autres ne le font pas (Slinger et Roesch, 2010). De plus, plusieurs tribunaux acceptent seulement les personnes qui ont commis des infractions mineures punissables par procédure sommaire, tandis que d’autres acceptent les personnes accusées d’infractions punissables par procédure sommaire ou par mise en accusation. Notamment, peu de tribunaux de la santé mentale acceptent des personnes accusées d’infractions avec violence. Toutefois, la recherche montre que les personnes accusées d’infractions avec violence et d’actes criminels (l’équivalent d’actes criminels au Canada) qui ont participé à un tribunal de la santé mentale étaient moins susceptibles de récidiver qu’un non-participant un an après l’infraction désignée (Anestis et Carbonell, 2014). Les tribunaux de la santé mentale pourraient donc envisager la possibilité d’élargir leurs critères d’admissibilité à un plus grand nombre de personnes.

Les types de programmes de déjudiciarisation offerts par les tribunaux de la santé mentale varient également. En général, toutefois, ils exigent le respect des exigences en matière de traitement et de programmes communautaires. La plupart des tribunaux canadiens de la santé mentale auront recours à des sanctions informelles plutôt que pénales si la conformité n’est pas maintenue, comme l’augmentation du nombre de comparutions requises devant le tribunal (Slinger et Roesch, 2010). Si le programme est mené à bien, ces tribunaux abandonneront généralement les accusations criminelles, ce qui détournera les participants du système de justice pénale sans qu’il y ait de nouvelles accusations. En plus de tenir les personnes atteintes d’une MMG hors du système de justice pénale, les programmes de déjudiciarisation visent à réduire le risque de récidive. Par conséquent, il est important que les programmes de déjudiciarisation répondent aussi aux besoins liés aux facteurs criminogènes (p. ex., attitudes procriminelles) en plus des symptômes de la maladie mentale afin de réduire le nombre de démêlés répétés avec le système de justice pénale (Bonta et coll., 1998; 2014).

Malgré l’expansion rapide des tribunaux de la santé mentale au Canada, étonnamment peu de recherches empiriques ont examiné leur efficacité (Slinger et Roesch, 2010). À ce jour, une étude a montré que les participants au programme passaient beaucoup moins de jours en détention par mois après avoir commencé un programme judiciaire en santé mentale qu’auparavant, bien que cette étude n’ait pas inclus un groupe témoin (Watts et Weinrath, 2017). Une étude portant sur 708 personnes réacheminées vers l’un des cinq tribunaux de la santé mentale à Toronto a révélé qu’environ les deux tiers des participants au programme ont terminé le programme avec succès (Seto et coll., 2018). Les personnes âgées ayant des besoins cliniques moindres et moins d’infractions antérieures étaient plus susceptibles de réussir le programme (Seto et coll., 2018), ce qui indique qu’il est important d’adapter les programmes aux besoins et aux caractéristiques des clients individuels.

Bien qu’il y ait un manque de recherche sur les tribunaux de la santé mentale au Canada, ceux-ci ont reçu plus d’attention empirique aux États-Unis. Une synthèse de cette recherche suggère que les tribunaux de la santé mentale sont associés à des taux de récidive modérément plus faibles (différence moyenne normalisée = -0,54; Sarteschi et coll., 2011); toutefois, les données probantes sur leur lien avec les résultats cliniques sont mitigées (Honegger, 2015). Une évaluation longitudinale multisite des tribunaux de la santé mentale aux États-Unis a également révélé qu’après une période de suivi de 18 mois, les participants aux tribunaux de la santé mentale étaient moins susceptibles d’être arrêtés que les non-participants (49 % comparativement à 58 %; Steadman et coll., 2011). D’autres recherches canadiennes sont nécessaires pour comprendre les avantages à court et à long terme des tribunaux de la santé mentale au Canada et, plus particulièrement, chez les femmes et les groupes racialisés. En outre, leur incidence sur les résultats cliniques, comme les symptômes des MMG, doit être examinée plus rigoureusement.   

Détention

Malgré les efforts déployés pour détourner les personnes atteintes d’une MMG du système de justice pénale, un grand nombre d’entre elles aboutissent toujours dans des établissements correctionnels. En 2012, une Stratégie sur la santé mentale en milieu correctionnel au Canada a été élaborée dans le but de mieux répondre aux besoins des personnes atteintes d’une MMG dans le système correctionnel fédéral (Service correctionnel Canada, 2012a). Elle vise à fournir un accès rapide aux services de santé mentale en milieu de détention et à améliorer la continuité des soins. Les principes directeurs comprennent également l’accès égal aux soins de santé mentale pour toutes les personnes dans le système correctionnel; des services de santé mentale axés sur le client, adaptés à la culture et adaptés au sexe; et la promotion du bien-être mental. Le dépistage, l’évaluation et le traitement constituent la base des modèles correctionnels de santé mentale visant à répondre aux besoins des détenus atteints d’une MMG.

Dépistage et évaluation

Le dépistage et l’évaluation des problèmes de santé mentale sont essentiels pour sélectionner et fournir des traitements aux personnes atteintes d’une MMG. Les outils de dépistage utilisés dans les établissements provinciaux comprennent l’outil rapide de dépistage de problèmes de santé mentale en prison (Brief Jail Mental Health Screen, BJMHS) et l’outil d’évaluation et de dépistage en prison (JSAT; voir Martin, Colman et coll., 2013a pour un survol). En général, les deux outils filtrent correctement plus de 60 % des personnes atteintes d’une MMG et éliminent correctement plus de 65 % des personnes qui ne sont pas atteintes d’une MMG (Martin, Colman et coll., 2013b). Dans les établissements fédéraux, Service correctionnel Canada utilise le Système informatisé de dépistage des problèmes de santé mentale à l’évaluation initiale (SIDTMEI; Service correctionnel Canada, 2018). Le SIDTMEI est un questionnaire informatisé qui comprend des mesures des antécédents en matière de santé mentale, d’automutilation et de détresse psychologique (c.-à-d. Brief Symptom Inventory [Derogatis, 1993] et Depression, Hopelessness and Suicide Screening Form [Mills & Kroner, 2004]). Il faut environ 45 minutes pour le remplir et il est habituellement remis dans les 14 jours suivant l’arrivée à l’établissement (Martin, Wamboldt et coll., 2013). Toute personne qui déclare elle-même avoir des antécédents de problèmes de santé mentale ou approuve l’une ou l’autre des questions sur le risque d’automutilation est signalée pour une évaluation plus poussée par un professionnel de la santé mentale (Service correctionnel Canada, 2018). De plus, toute personne qui dépasse les seuils du « Brief Symptom Inventory » [bref inventaire des symptômes] ou du formulaire « Depression, Hopelessness and Suicide Screening » [dépistage des signes de dépression, de détresse et de suicide] est signalée pour un examen plus approfondi du dossier et, selon le jugement clinique, peut être renvoyée pour une évaluation en personne auprès d’un professionnel de la santé mentale. Cette méthode de dépistage permet de filtrer correctement 75 % des détenus atteints d’une MMG et de filtrer correctement 71 % des détenus qui n’en sont pas atteints (Martin, Wells et coll., 2018a).

Il est important de noter que les outils de dépistage ne sont qu’une première étape pour identifier les personnes atteintes d’une MMG et sont donc trop inclusifs. Par exemple, en moyenne, le SIDTMEI inclut dans son tri 29 % de détenus qui ne sont pas atteints d’une maladie mentale ou ont de faibles besoins en santé mentale (Martin, Wells et coll., 2018a). Par conséquent, une évaluation plus poussée est requise pour les personnes qui sont sélectionnées au moyen d’outils de dépistage en santé mentale afin d’assurer l’utilisation la plus efficace possible des ressources en santé mentale. Les données probantes indiquent que les outils de dépistage peuvent être moins efficaces pour repérer les MMG chez les femmes, les Autochtones et d’autres groupes racialisés (Martin, Coleman et coll., 2013a; Martin, Wells et coll., 2018a). Il est important que la recherche continue d’examiner la possibilité de généraliser l’utilisation de ces outils à toutes les personnes ayant des démêlés avec la justice et, au besoin, d’élaborer des mesures appropriées.

En 2014, 27 % (n = 1 081/3 983) des délinquants sous responsabilité fédérale sélectionnés au moyen du SIDTMEI ont été signalés pour une évaluation plus poussée (Delveaux et coll., 2017). Parmi les personnes retenues par le SIDTMEI, 95 % ont reçu un service de suivi conforme aux lignes directrices du SCC à 50 jours de leur admission ou à 40 jours de leur renvoi. Toutefois, un manque de ressources humaines (p. ex., psychologues, infirmières légistes) dans certains établissements peut limiter l’accès en temps opportun aux services de santé mentale (p. ex., Canada, Parlement, Sénat. Comité sénatorial permanent des droits de la personne, 2019; Bureau de l’enquêteur correctionnel, 2013). Une approche prometteuse pour faciliter l’accès aux évaluations et aux services de santé mentale, surtout dans les régions éloignées, est le recours aux télécommunications pour mettre les détenus en contact avec des psychologues, des psychiatres ou des infirmières légistes qui se trouvent dans d’autres régions (Desai et coll., 2013; Ferrazzi et Krupa, 2018). Les données probantes indiquent que l’utilisation des télécommunications pour la prestation de services psychiatriques peut être fiable, bénéfique et rentable en contexte médicolégal (Deslich et coll., 2013; Sales et coll., 2018).

Compte tenu des taux élevés de troubles concomitants chez les personnes ayant des démêlés avec la justice pénale, il est également important que les processus de dépistage permettent de déceler les troubles concomitants, comme les MMG concomitantes et les troubles liés à la consommation de substances, afin de fournir des services de santé mentale appropriés (McKee, 2017). De plus, il est important que des mécanismes soient en place pour assurer l’évaluation et l’observation continues des indicateurs comportementaux de la maladie mentale tout au long de la peine d’un détenu (Livingston, 2009). Les agents correctionnels sont dans une position unique pour pouvoir déceler et surveiller les symptômes de la maladie mentale parce qu’ils sont ceux qui ont plus de contacts avec les détenus. Par conséquent, le fait d’offrir une formation en santé mentale à tous les agents et employés des services correctionnels qui travaillent en étroite collaboration avec les détenus pourrait les aider à reconnaître les signes de maladie mentale et à y réagir (Livingston, 2009). Une communication efficace entre les agents correctionnels et le personnel en santé mentale peut faciliter le diagnostic et la prise en charge des détenus atteints d’une MMG (Appelbaum et coll., 2001).

Traitement

Les gouvernements provinciaux et territoriaux sont responsables de fournir des soins de santé mentale aux personnes qui purgent une peine de moins de deux ans ou qui attendent leur procès, alors que le Service correctionnel du Canada est responsable de fournir des soins de santé mentale aux personnes condamnées à une peine d’emprisonnement de deux ans ou plus. Les normes minimales de soins suggèrent que les détenus devraient recevoir le même niveau et la même norme de soins en prison que les personnes dans la collectivité (Service correctionnel Canada, 2012a; Livingston, 2009). De plus, les détenus atteints d’une maladie mentale devraient avoir accès à un continuum de services correspondant à leur niveau de besoin. Le traitement correctionnel en santé mentale relève généralement de deux grandes catégories : le traitement pharmaceutique et le traitement non pharmaceutique.

Traitement pharmaceutique

Dans une étude sur la consommation de psychotropes chez les détenus sous responsabilité fédérale, les pharmaciens régionaux du Canada ont fourni un cliché d’une journée (29 septembre 2014) affichant toutes les ordonnances actives (Farrell Macdonald et coll., 2015). On a déterminé que 30 % de la population carcérale fédérale avait une ordonnance active, ce qui est environ quatre fois plus élevé que dans la population générale (8 %; Farrell Macdonald et coll., 2015). Cela correspond aux taux plus élevés de MMG observés dans les populations correctionnelles par rapport à la population générale. Il n’y avait pas de différences entre les détenus autochtones et non autochtones, mais plus de femmes que d’hommes avaient une ordonnance active (46 % comparativement à 30 %). De plus, certains détenus prenaient plusieurs types de médicaments pour traiter leur maladie mentale. Les médicaments ayant des effets antidépressifs étaient les plus couramment prescrits (23 %), suivis de ceux ayant des propriétés antipsychotiques (10 %), des médicaments contre l’anxiété ou l’insomnie (6 %), des stimulants du système nerveux central (4 %) et des médicaments contenant des agents antimaniaques (moins de 1 %; Farrell Macdonald et coll., 2015).

Malgré la proportion importante de détenus à qui l’on prescrit des médicaments psychotropes, il y a peu de recherches sur leur efficacité pour atténuer les symptômes des MMG en milieu carcéral (Barnao et Ward, 2015; Fazel et coll., 2016). Il existe toutefois des preuves que les antipsychotiques peuvent réduire la violence dans un milieu médicolégal (Barnao et Ward, 2015). De plus, dans une étude portant sur des personnes atteintes de schizophrénie diagnostiquées en Colombie-Britannique (N = 11 462), on a établi un lien entre une prise systématique (taux de possession de médicaments^{Note de bas de page2} supérieur à 80 %) d’antipsychotiques et des taux de récidive avec violence et sans violence beaucoup plus faibles (jusqu’à 128 % et 65 % de moins, respectivement; Rezansoff et coll., 2017). De même, dans une étude de cohorte menée en Suède, la prescription active d’antipsychotiques ou de médicaments psychostimulants était associée à une récidive moins violente après la libération de prison; toutefois, la prescription active d’antidépresseurs n’était pas associée des infractions avec violence (Chang et coll., 2016). D’autres recherches sont nécessaires pour comprendre les effets des psychotropes sur les différents résultats chez les détenus, comme le soulagement des symptômes et le comportement en établissement.

Traitement non pharmaceutique

Un examen de 37 études sur les thérapies non pharmaceutiques administrées en détention a révélé que ces traitements étaient associés à de meilleurs résultats en matière de santé mentale, comme une diminution de la dépression, de l’anxiété et de la psychopathologie globale (moyenne d = 0,50, IC à 95 % [0,34, 0,66], k = 37; Yoon et coll., 2017). Toutefois, ces améliorations n’étaient pas statistiquement significatives à 3 mois (d = 0,29, IC à 95 % [-0,05, 0,64], k = 6) ou à 6 mois de suivi (d = 0,06, IC à 95 % [-0,15, 0,26], k = 5; Yoon et coll., 2017). Les résultats du traitement ne différaient pas de façon significative entre les thérapies de groupe et les thérapies individuelles, ce qui indique que la thérapie de groupe pourrait être plus rentable (Yoon et coll., 2017). La recherche tend également à appuyer l’utilisation d’une politique d’admission ouverte plutôt qu’une politique d’admission fermée^{Note de bas de page3}, ainsi que l’utilisation de devoirs et de la pratique comportementale dans le traitement (Morgan et coll., 2012). Il n’y a pas de consensus clair sur les programmes de traitement les plus efficaces; toutefois, ceux qui sont fondés sur la thérapie cognitivocomportementale (TCC; voir l’annexe pour une description) se sont révélés prometteurs pour réduire la détresse psychologique et changer la pensée dysfonctionnelle. (Knabb et coll., 2011). Des exemples d’approches de traitement non pharmaceutique en établissement et dans la collectivité pour les personnes atteintes d’une maladie mentale figurent à l’annexe.

Selon une étude nationale sur les établissements fédéraux canadiens, les détenus étaient 9 % moins susceptibles d’être impliqués dans un incident en établissement, 30 % moins susceptibles d’être accusés d’une infraction grave en établissement et 32 % moins susceptibles d’être placés en isolement involontaire après avoir reçu un traitement pharmaceutique en santé mentale par rapport à avant le traitement (Delveaux et coll., 2017). Les détenus qui ont reçu un traitement étaient également 23 % plus susceptibles de terminer un programme correctionnel et 34 % plus susceptibles de terminer une formation comparativement à avant le traitement. Dans une autre étude sur les détenus sous responsabilité fédérale, par rapport aux taux prétraitement, le fait d’être en traitement n’était pas associé de façon significative à des taux plus faibles d’incidents de santé en établissement (c.-à-d. automutilation, tentative de suicide, surdose ou décès) parmi les personnes signalées pour la première fois par l’outil de dépistage de la santé mentale de l’établissement comme pouvant avoir une maladie mentale, et les taux ont continué de diminuer après le traitement (Martin, Wells et coll., 2018b). En revanche, chez les personnes atteintes d’une maladie mentale connue (p. ex., dossier officiel de maladie mentale), le traitement n’était pas associé de façon importante à un risque accru d’un premier incident de santé en établissement, mais il était fortement associé à une réduction du risque d’incidents de santé répétés; le risque après le traitement tendait vers les taux prétraitement. En outre, pour tous les détenus, le fait de recevoir un traitement était fortement associé à une diminution du nombre d’incidents avec violence (c.-à-d. instigateur de bagarre, d’agression ou de meurtre) et de cas de victimisation (c.-à-d. victime d’un incident violent) par rapport à la période précédant le traitement, les taux d’incidents violents et de victimisation se rapprochant des taux prétraitement une fois que le détenu a cessé de recevoir un traitement.

Après la libération, le traitement en santé mentale à lui seul n’a pas toujours été associé à des taux de récidive plus faibles (Morgan et coll., 2012). Il faut se rappeler que les MMG ne sont pas de puissants prédicteurs du comportement criminel; c’est plutôt le grand nombre des mêmes besoins liés aux facteurs criminogènes (p. ex., attitudes procriminelles, comportements antisociaux associés, toxicomanie) qui prédisent le comportement criminel des personnes atteintes ou non d’une MMG (Bonta et Andrews, 2017; Bonta et coll., 2014). Par conséquent, il peut être nécessaire de traiter les symptômes de la maladie mentale, mais ce n’est pas suffisant pour réduire la récidive criminelle (Skeem et coll., 2015). La documentation indique qu’il est important que les programmes correctionnels ciblent les personnes qui présentent un risque moyen et élevé de récidive et répondent à leurs besoins liés aux facteurs criminogènes d’une manière qui tient compte des caractéristiques individuelles et environnementales, principalement par la TCC, afin de réduire la récidive criminelle. C’est ce qu’on appelle le cadre des risques, des besoins et de la réceptivité (Andrews et coll., 1990; Bonta et Andrews, 2017). Dans ce cadre, les MMG sont parfois considérées comme des facteurs de réceptivité particuliers qu’il faudra peut-être aborder avant ou simultanément, afin qu’une personne puisse bénéficier des programmes correctionnels (Skeem et coll., 2011; 2015). Par exemple, il faudrait probablement traiter les symptômes de la psychose avant de pouvoir participer pleinement aux programmes correctionnels. Toutefois, dans le cas d’une MMG présente de manière concomitante avec des troubles liés à l’utilisation de substances, la meilleure pratique consiste à fournir un traitement intégré, de sorte que la MMG et le trouble lié à l’utilisation de substances soient traités en même temps (Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies, 2009). Étant donné que la consommation de substances est un facteur de risque criminogène (Bonta et Andrews, 2017), le traitement intégré représente une occasion de traiter les symptômes de la maladie mentale et le risque de récidive.

Prestation de services de santé mentale

Le Service correctionnel du Canada offre actuellement trois niveaux de soins de santé mentale, soit les soins primaires, les soins intermédiaires et les soins intensifs (Service correctionnel Canada, 2012b). Les soins primaires comprennent l’évaluation et l’intervention précoces en santé mentale ainsi que l’aiguillage vers des niveaux de soins plus soutenus. Les soins intermédiaires en santé mentale sont divisés en soins d’intensité modérée et élevée et fournissent une évaluation, un traitement et une gestion des symptômes aux détenus qui ont besoin d’un niveau de soins plus soutenu, mais qui n’ont pas besoin d’hospitalisation. Des soins intensifs sont offerts dans des centres de traitement régionaux pour les détenus ayant des problèmes aigus de santé mentale.

Les soins intermédiaires ont été mis en œuvre en 2015 pour combler l’écart de service entre les soins primaires et les soins intensifs (Delveaux et coll., 2017). Pour ce faire, les lits d’hôpitaux psychiatriques des établissements de traitement régionaux ont été retirés de la liste et transformés en lits de soins intermédiaires. Toutefois, le Bureau de l’enquêteur correctionnel (2015) prévient qu’il faudra peut-être plus de lits de soins intermédiaires et intensifs pour répondre aux besoins des personnes atteintes d’une MMG dans les établissements correctionnels fédéraux. Une option pour accroître la capacité de traitement consisterait à recourir davantage à l’article 29 de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (LSCMLC). Cet article de la LSCMLC permet à un détenu d’être transféré dans un hôpital communautaire, y compris tout établissement psychiatrique, pour y recevoir un traitement. Dans bien des cas, les hôpitaux communautaires peuvent être mieux équipés pour fournir des services de santé mentale aux personnes atteintes d’une MMG. Cependant, il semble que l’article 29 de la LSCMLC soit rarement utilisé (Canada, Parlement, Sénat. Comité permanent du Sénat sur les droits de la personne).

Les modèles de prestation des soins de santé sont moins concrets dans les établissements correctionnels provinciaux et territoriaux, mais il est important que chaque région ait un modèle de soins de santé correctionnels conforme à la Stratégie sur la santé mentale en milieu correctionnel au Canada. La Colombie-Britannique, par exemple, a mis en œuvre un modèle de soins axé sur les besoins des détenus ayant des problèmes médicaux, de santé mentale et de toxicomanie complexes, tout en tenant compte des besoins uniques des femmes, des Autochtones, des personnes âgées et des transgenres (BC Mental Health and Substance Use Services, 2017). La Colombie-Britannique a également été l’une des premières provinces au Canada à réaffecter les responsabilités du ministère de la Justice en matière de soins de santé en milieu correctionnel au ministère de la Santé (BC Mental Health and Substance Use Services, 2019). Cette décision faisait suite aux recommandations du Collège des médecins de famille du Canada et de l’Organisation mondiale de la santé.

Les lignes directrices sur les pratiques exemplaires suggèrent que les détenus qui ont les plus grands besoins en santé mentale devraient recevoir le traitement de la plus grande intensité, tandis que ceux qui ont des besoins plus fondamentaux devraient recevoir un traitement de faible intensité, voire aucun traitement (Livingston, 2009). Cependant, ce n’est pas nécessairement le cas dans la pratique. Par exemple, une étude sur les détenus sous responsabilité fédérale au Canada a révélé que 69 % des détenus qui ont reçu un traitement ne répondaient pas aux critères de diagnostic d’une maladie mentale, et que seulement 46 % des détenus qui répondaient aux critères de diagnostic recevaient un traitement relativement régulièrement^{Note de bas de page4} (Martin, Potter et coll., 2018). Cela donne à penser qu’une grande proportion des ressources est affectée aux détenus ayant de faibles besoins en santé mentale, ce qui laisse moins de ressources pour répondre aux besoins des personnes atteintes d’une MMG. D’autres facteurs peuvent être associés à la probabilité de recevoir un traitement en santé mentale, notamment le sexe, l’origine ethnique et la région géographique (Martin, Crocker et coll., 2018). On a constaté, par exemple, que les hommes et les groupes racialisés non autochtones avaient des taux plus faibles de traitement en santé mentale, peu importe leurs besoins autodéclarés en santé mentale (Martin, Crocker et coll., 2018). De plus, par rapport aux autres régions, le Canada atlantique, le Québec et les régions du Pacifique affichaient des taux plus élevés de détenus qui signalaient des besoins en santé mentale lors du dépistage et qui n’avaient pas reçu de traitement (Martin, Crocker et coll., 2018). Il est possible que les écarts entre les résultats du dépistage et le traitement reflètent de faux positifs (c.‑à‑d. les personnes sans besoins en santé mentale qui sont sélectionnées par l’outil de dépistage comme pouvant nécessiter un traitement en santé mentale). De plus, les données probantes indiquent que certains détenus ayant des besoins en santé mentale peuvent refuser un traitement pour diverses raisons (Morgan et coll., 2007). Dans une étude portant sur deux prisons de London, jusqu’à 10 % des détenus ont refusé un traitement pour leurs besoins en santé mentale (Jakobowitz et coll., 2017). La recherche sur les raisons du refus de traitement et de la cessation du traitement (en particulier chez les sous-groupes ayant des niveaux d’accès plus faibles, comme les hommes et les groupes racialisés non autochtones) pourrait mettre en évidence les points à améliorer dans la prestation des services de santé mentale en établissement.

Il convient de noter que les personnes atteintes d’une MMG (en particulier celles qui ont des troubles concomitants de la personnalité et/ou des troubles liés à la consommation de substances) ont toujours été surreprésentées dans les cas d’isolement préventif, un type de détention pour les détenus qui ne peuvent être gérés en toute sécurité dans la population carcérale générale (Bureau de l’enquêteur correctionnel, 2015; Stewart et Wilton, 2017). L’isolement de longue durée est lié à l’aggravation des symptômes de santé mentale, y compris l’automutilation et le suicide (Service correctionnel Canada, 2013; Bureau de l’enquêteur correctionnel, 2015). En 2019, le recours à l’isolement a été éliminé dans les établissements fédéraux et remplacé par des unités d’intervention structurée (UIS; projet de loi C-83 : Loi modifiant la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition et une autre loi. Tout comme l’isolement préventif, un détenu peut être transféré dans une UIS lorsqu’il ne peut être géré en toute sécurité dans la population générale; toutefois, les UIS sont conçus pour répondre aux besoins individuels des détenus, y compris ceux qui sont atteints d’une MMG. La législation régissant l’utilisation des UIS comprend des évaluations de la santé mentale, un minimum de quatre heures à l’extérieur de la cellule du détenu et deux heures de contact humain notable chaque jour, ainsi qu’une surveillance accrue des décisions de transfèrement. Il permet également au personnel de santé de recommander la modification des conditions de détention ou le retrait du détenu de l’unité d’intervention structurée pour des raisons de santé. De plus, les détenus vivant dans les UIS ont accès à des traitements et à des programmes qui répondent à leurs besoins. Les données probantes concernant les résultats des UIS sur la santé mentale des détenus ne sont pas encore disponibles, bien qu’il s’agisse d’un domaine important pour les recherches futures.

Services correctionnels communautaires

Les services correctionnels communautaires comprennent diverses activités, dont les principales sont la planification de la transition, la surveillance dans la collectivité et les services communautaires. Il est important que les besoins en santé mentale soient pris en compte dans chacune de ces activités. Les normes minimales exigent que les personnes ayant des démêlés avec la justice pénale qui vivent avec une maladie mentale reçoivent le même niveau de soins de santé mentale dans la collectivité que la population générale, qu’elles subissent une évaluation continue de leur santé mentale et qu’elles aient accès en temps opportun à des services de santé mentale (Livingston, 2009).

Placement transitoire

Le placement transitoire, aussi appelé planification de la continuité des soins ou de la mise en liberté, est essentiel à la réussite de la réinsertion sociale des personnes ayant des démêlés avec le système de justice pénale, en particulier celles atteintes d’une MMG. Idéalement, le placement transitoire comprendrait, à tout le moins, la détermination des services de santé mentale communautaires appropriés et offerts avant la mise en liberté, l’aiguillage vers ces services et la gestion des médicaments pour veiller à ce que les personnes disposent d’un approvisionnement suffisant au moment de leur mise en liberté (Livingston, 2009). Osher et coll. (2003) a conçu un modèle de « pratiques exemplaires » intitulé Évaluer, planifier, identifier et coordonner (APIC) destiné à guider le processus de placement transitoire. L’étape d’évaluation consiste à utiliser des outils normalisés validés pour évaluer les besoins cliniques et sociaux d’un détenu. L’étape de planification consiste à concevoir un plan pour combler les besoins à court et à long terme du détenu au moyen de discussions avec celui-ci et de ses commentaires. Il est important que la planification commence dès qu’on établit qu’un détenu souffre d’une maladie mentale, surtout dans les prisons où les périodes d’incarcération sont beaucoup plus courtes (Livingston, 2009). L’étape d’identification exige la détermination de services communautaires précis qui comblent les besoins du client. Enfin, l’étape de coordination comprend l’exécution du plan. Osher et coll. (2003) suggère qu’un coordonnateur à la mise en liberté précis soit affecté à chaque client avant sa mise en liberté afin d’améliorer la continuité des soins.

L’un des principaux obstacles à la continuité des soins est que bon nombre des détenus mis en liberté n’ont pas de carte d’assurance-maladie. Pendant leur incarcération, les détenus sous responsabilité fédérale ne conservent pas leurs services de santé assurés de la province; par conséquent, il incombe aux agents de libération conditionnelle en établissement de les aider à obtenir une carte d’assurance-maladie provinciale avant leur mise en liberté (Delveaux et coll., 2017). En réponse à un sondage, 51 % (n = 90) des employés du Service correctionnel du Canada ont signalé des problèmes en ce qui concerne ce processus (Delveaux et coll., 2017). Par exemple, de nombreux détenus n’ont pas les documents requis pour présenter une demande de carte d’assurance-maladie et n’ont pas les moyens d’obtenir les documents appropriés. En outre, certaines provinces ne permettent pas aux détenus de présenter une demande de carte d’assurance-maladie avant leur mise en liberté. Deux études menées aux États-Unis ont révélé que les détenus qui ont reçu de l’aide au placement transitoire avec demande de prestations de soins de santé ont eu recours à plus de services de santé mentale pendant leur réinsertion et plus tôt que ceux qui n’ont pas reçu d’aide pour présenter leur demande (Fontanarosa et coll., 2013). En outre, le fait de recevoir un traitement en santé mentale à la réinsertion sociale a été associé à des taux de réincarcération plus faibles (p. ex., Mann et coll., 2011). Il est donc important que les politiques et les procédures facilitent le processus d’obtention des cartes d’assurance-maladie pour les détenus avant leur mise en liberté. Par exemple, des directives pourraient être élaborées à l’appui de la conservation des cartes d’assurance-maladie pendant l’incarcération (Delveaux et coll., 2017). Cela aurait pour effet d’améliorer leur accès aux soins de santé au moment de leur mise en liberté et pourrait leur permettre d’économiser des ressources, car les agents de libération conditionnelle n’auraient plus besoin de s’occuper de la délivrance de nouvelles cartes. Entre-temps, des programmes à plus petite échelle, comme Pharmacare en Colombie-Britannique, permettent aux personnes ayant des démêlés avec la justice pénale d’avoir accès à leurs médicaments sans carte d’assurance-maladie (Desai et coll., 2013).

Surveillance dans la collectivité

La plupart des personnes qui reçoivent une peine pour une infraction criminelle feront l’objet d’une surveillance communautaire à un moment donné au cours de leur peine; elles peuvent être condamnées à une peine de probation (c.‑à‑d. une peine purgée dans la collectivité) ou mises en liberté sous condition après avoir purgé une partie de leur peine en détention. Il est important que les agents de surveillance communautaire reçoivent une formation en santé mentale afin de les aider à reconnaître les symptômes de maladie mentale et à y réagir (Livingston, 2009). Les personnes atteintes d’une MMG sont plus susceptibles de voir leur peine purgée dans la collectivité révoquée pour des infractions techniques (p. ex., manquement aux conditions de la libération conditionnelle) que celles qui ne sont pas atteintes d’une MMG. (Skeem et coll., 2014). Notamment, Stewart et coll. (2018) a révélé que les personnes purgeant une peine fédérale atteintes d’une MMG et de troubles concomitants liés à la consommation d’alcool et d’autres substances étaient les plus susceptibles de voir leur peine purgée dans la collectivité être révoquée, tandis que celles qui sont uniquement atteintes d’une MMG en étaient autant susceptibles que les personnes qui n’ont pas de maladie mentale. Par conséquent, il est important que les agents de surveillance communautaire examinent leurs clients pour déceler les MMG et les troubles concomitants, comme les troubles liés à la consommation de substances (IACFP Practice Standards Committee, 2010; McKee, 2017). Il est important de cerner les probationnaires et les détenus en liberté conditionnelle atteints d’une MMG et de troubles concomitants, car ils pourraient avoir besoin d’un traitement spécialisé.

Les directives sur les pratiques exemplaires encouragent les agents de surveillance communautaire à avoir recours à des sanctions alternatives en réponse à des infractions conditionnelles mineures afin de réduire la surreprésentation des personnes atteintes d’une MMG dans les établissements correctionnels (Livingston, 2009). En effet, on a constaté que les « stratégies de conformité négatives », comme les menaces d’incarcération, donnent lieu à un nombre plus élevé de violations techniques chez les clients atteints d’une maladie mentale (Manchak et coll., 2014). Par ailleurs, il est possible d’utiliser des incitatifs pour encourager les bons comportements et une surveillance accrue pour décourager les mauvais comportements. Parmi les autres pratiques prometteuses, mentionnons les relations « fermes, mais équitables » entre les agents et les clients, qui sont caractérisées par la sollicitude, l’équité, la confiance et un style de communication faisant autorité (et non autoritaire) (Prins et Draper, 2009, p. vii). En outre, il est possible d’utiliser des stratégies de résolution de problèmes avec le client afin de régler les problèmes de conformité et la coordination active entre l’agent et les autres fournisseurs de services peut entraîner une hausse de l’utilisation des services (Prins et Draper, 2009).

Des modèles spécialisés de surveillance dans la collectivité ont été conçus afin de mieux combler les besoins des personnes atteintes d’une MMG ayant des démêlés avec la justice pénale. Ces deux modèles comprennent le traitement communautaire dynamique judiciaire (FACT) et la gestion de cas intensif judiciaire (FICM; Skeem et coll., 2011). Le modèle FACT nécessite une équipe multidisciplinaire d’agents de surveillance communautaire et de professionnels de la santé mentale spécialement formés, de faibles ratios de personnel-client, des services axés sur le client et une disponibilité du personnel à temps plein (Livingston, 2009). Le modèle FICM est une solution de rechange moins exigeante en ressources qui fait appel à des agents de probation et de libération conditionnelle spécialement formés qui mettent les clients en contact avec des services de santé mentale communautaires, mais qui ne comprend pas une équipe multidisciplinaire ni la disponibilité de personnel à temps plein (Skeem et coll., 2011). Les quelques études qui ont évalué les modèles FACT et FICM présentent des résultats mitigés (Epperson et coll., 2014; Skeem et coll., 2011). Un essai clinique randomisé a révélé que les participants au modèle FACT étaient moins souvent incarcérés, qu’ils avaient plus de contacts avec les services communautaires et passaient moins de jours à l’hôpital que ceux qui recevaient la surveillance communautaire habituelle (Cusack et coll., 2010). Malgré ces constatations positives, il y a peu de données probantes révélant que les modèles de supervision spécialisés améliorent les résultats en matière de santé mentale ou de justice pénale (Skeem et coll., 2011). La recherche pourrait déterminer si les modèles de surveillance communautaire fondés sur des données probantes, comme l’Initiative de formation stratégique en surveillance communautaire (IFSSC; Bonta et coll., 2011; sous presse), sont efficaces pour réduire le risque de récidive chez les personnes atteintes d’une MMG ayant des démêlés avec la justice pénale.

Services communautaires

Il est important que les personnes atteintes d’une MMG ayant des démêlés avec la justice pénale aient accès à des services de santé mentale communautaires. Les autres services importants sont notamment le logement, l’emploi et les programmes correctionnels. On a établi un lien entre l’obtention de services de santé mentale dans la collectivité et des taux de récidive plus faibles chez les personnes atteintes d’une MMG (Constantine et coll., 2012). Une initiative prometteuse visant à faciliter l’accès aux services de santé mentale communautaires est l’Initiative sur la santé mentale dans la collectivité (ISMC) pour les délinquants sous responsabilité fédérale atteints d’une MMG (ISMC; Farrell MacDonald et coll., 2014). Cette initiative comprend des services de spécialistes en santé mentale communautaire, comme des travailleurs sociaux cliniques, des infirmiers en santé mentale, des interventions en santé mentale et des évaluations spécialisées. Les établissements résidentiels communautaires qui ont reçu des services de santé mentale de l’ISMC ont déclaré avoir accès à des psychologues, à des travailleurs sociaux et à des infirmiers, et avoir de bonnes relations de travail avec ces employés (Desai, 2010). La recherche révèle également que les hommes et les femmes qui ont reçu des services de spécialistes en santé mentale communautaire étaient moins susceptibles de récidiver que ceux qui n’avaient pas reçu ces services (Farrell MacDonald et coll., 2014).

L’une des principales préoccupations des établissements résidentiels communautaires au Canada est le manque d’échange de renseignements entre les fournisseurs de services (Desai, 2010). Les lois et les politiques sur la protection des renseignements personnels visant à protéger les renseignements personnels sur la santé empêchent souvent la communication entre les organismes des diagnostics et des plans de traitement. Cela nuit à la continuité des soins et entraîne le chevauchement des efforts (p. ex., évaluations psychologiques multiples). Pour atténuer ces problèmes, certaines organisations demandent proactivement à leurs clients de signer un consentement à la communication des renseignements personnels afin de faciliter l’échange de renseignements entre les fournisseurs de services qui leur prodiguent des soins. À l’avenir, des ententes pourront être établies pour améliorer l’échange de renseignements et la collaboration entre les services. À titre d’exemple, la province de l’Ontario a créé le Comité national de coordination des services à la personne et des services juridiques afin d’améliorer la coordination et la collaboration entre les différents organismes correctionnels et communautaires (Comité de coordination des services à la personne et des services juridiques, 1997).

La pénurie de ressources en santé mentale communautaires (p. ex., psychiatres, psychologues, infirmiers en santé mentale; Desai, 2010; Simpson et coll., 2013) est un autre problème qui a une incidence sur les soins de santé mentale communautaires. Certains soutiennent que le manque de ressources est attribuable au mouvement de désinstitutionnalisation du 20e siècle. Autrement dit, l’argent économisé grâce à la fermeture d’hôpitaux psychiatriques au cours de cette période n’a pas été réinvesti dans les services de santé mentale communautaires (Schneider, 2010). L’insuffisance des ressources a entraîné des problèmes, comme de longs temps d’attente pour les soins de santé mentale (p. ex., plus d’un mois; Desai, 2010) et des difficultés à combler les besoins des personnes présentant des besoins plus complexes. Par exemple, les fournisseurs de services refusent souvent des clients qui ont des problèmes concomitants de maladie mentale et d’abus d’alcool et autres substances. Il s’agit d’un obstacle important, car plus de la moitié des personnes atteintes d’une MMG ont des problèmes concomitants d’abus d’alcool et autres substances (Beaudette et Stewart, 2016). Les organisations qui établissent des liens entre les personnes ayant des démêlés avec la justice pénale et les services de santé mentale communautaires ont également indiqué que les critères d’exclusion empêchent souvent les personnes ayant des antécédents criminels ou de violence d’accéder aux services de santé mentale (Desai, 2010). Ces critères d’exclusion (souvent informels) ont probablement été constitués, car les fournisseurs de services de santé mentale ne disposent pas du financement nécessaire pour subvenir aux besoins des personnes violentes, ne se sentent pas à l’aise de fournir des services à cette population, et ne sont pas adéquatement formés ou équipés pour combler en toute sécurité les besoins de cette population. Pour le moment, il y a très peu d’établissements conçus pour combler à la fois les besoins en matière de sécurité et de santé mentale. L’unité de traitement en milieu fermé située à Brockville, en Ontario, est l’un des seuls établissements du genre au Canada (Royal Ottawa Mental Health Care Group, s.d.). Cet établissement de 100 lits est un établissement correctionnel et de santé mentale hybride qui dessert 30 centres correctionnels provinciaux en Ontario. Il a été conçu spécialement pour fournir des services d’évaluation judiciaire, de traitement et de planification de la continuité des soins aux hommes qui ont reçu un diagnostic de maladie mentale. La mise sur pied d’unités de traitement en milieu fermé plus sécuritaires aiderait à subvenir aux besoins des personnes atteintes d’une MMG ayant des démêlés avec la justice pénale qui ont besoin d’un niveau de sécurité plus élevé que celui pouvant être offert dans la collectivité. Ces centres de traitement en milieu fermé pourraient également intégrer des traitements adaptés au sexe et à la culture.

Conclusion

De nombreuses pratiques prometteuses ont été mises en œuvre pour améliorer les soins aux personnes atteintes d’une maladie mentale grave et réduire leur surreprésentation dans le système de justice pénale. La figure 1 résume ces pratiques. Il s’agit notamment de la formation en santé mentale à l’intention des agents d’application de la loi et des agents correctionnels, des programmes de déjudiciarisation en santé mentale, du dépistage de la maladie mentale en détention, de placement transitoire complet, de la surveillance dans la collectivité et des services de santé mentale communautaires. Toutefois, un thème important de cet examen est le manque de ressources pour mener ces activités. Afin de gérer efficacement les personnes atteintes d’une MMG et de réduire leur surreprésentation dans le système de justice pénale, il faudrait affecter davantage de ressources aux services de santé mentale, particulièrement ceux offerts dans la collectivité. L’augmentation des ressources pour combler les besoins en santé mentale dans la collectivité pourrait prévenir et réduire l’incidence des démêlés avec le système de justice pénale chez les personnes atteintes d’une MMG. Il est également plus rentable de combler les besoins des personnes atteintes d’une MMG dans la collectivité que de les incarcérer. Enfin, il est essentiel que nous procédions à des évaluations plus rigoureuses des approches conçues pour combler les besoins des personnes atteintes d’une MMG au Canada.

Figure 1. Pratiques prometteuses pour répondre aux besoins des personnes atteintes d’une maladie mentale grave ayant des démêlés avec le système de justice pénale

Description de l’image

Ce diagramme représente les pratiques prometteuses pour répondre aux besoins des personnes atteintes de MMG impliquées dans la justice pénale et atteintes de maladie mentale grave à chaque niveau du système de justice pénale. La première case en haut du diagramme est le système de justice pénale, qui se ramifie en trois cases représentant les trois niveaux du système de justice pénale : les services d’application de la loi, le système judiciaire et les services correctionnels.

Le premier niveau, les organismes d’application de la loi, se ramifie en un encadré qui énumère les pratiques prometteuses. Elles sont les suivantes :

• Développer et normaliser la formation en matière de santé mentale
• Utiliser des outils de dépistage pour évaluer et communiquer les symptômes de la maladie mentale
• Augmenter les ressources pour les équipes d’intervention spécialisées

Le deuxième niveau, le système judiciaire, se ramifie en un encadré sur les tribunaux de santé mentale, qui se ramifie ensuite en un encadré énumérant les pratiques prometteuses. Elles sont les suivantes :

• Développer et normaliser la formation en matière de santé mentale
• Utiliser des outils de dépistage pour évaluer et communiquer les symptômes de la maladie mentale
• Augmenter les ressources pour les équipes d’intervention spécialisées

Le troisième niveau, les Services correctionnels, se subdivise en deux cases : Détention et Collectivité. Ces deux encadrés se ramifient dans le même encadré qui énumère les pratiques prometteuses qui sont nécessaires tant en détention que dans la collectivité. Elles sont les suivantes :

• Procéder à un dépistage des maladies mentales chez tout le monde
• Répartir les ressources en fonction de la gravité des besoins en santé mentale
• Améliorer l’accès aux soins de santé mentale en utilisant la technologie (p. ex. la vidéoconférence)
• Répondre aux besoins criminogènes en plus des symptômes de la maladie mentale.

Cet encadré de pratiques prometteuses en matière de services correctionnels se subdivise en deux encadrés, séparant les pratiques prometteuses pour la détention uniquement et pour la collectivité uniquement. Le premier encadré énumère les pratiques prometteuses qui ne concernent que la détention :

• Formation en santé mentale pour tout le personnel
• Offrir une continuité des services
• Aiguiller les cas urgents vers des centres de traitement ou des hôpitaux communautaires

Le deuxième encadré énumère les pratiques prometteuses qui ne sont pertinentes que pour la collectivité :

• Commencer tôt à planifier la transition
• Assurer la liaison entre les personnes et les services communautaires en santé mentale
• Échanger l’information

Ce diagramme représente les pratiques prometteuses pour répondre aux besoins des personnes atteintes de MMG impliquées dans la justice pénale et atteintes de maladie mentale grave à chaque niveau du système de justice pénale. La première case en haut du diagramme est le système de justice pénale, qui se ramifie en trois cases représentant les trois niveaux du système de justice pénale : les services d’application de la loi, le système judiciaire et les services correctionnels.

Le premier niveau, les organismes d’application de la loi, se ramifie en un encadré qui énumère les pratiques prometteuses. Elles sont les suivantes :

• Développer et normaliser la formation en matière de santé mentale
• Utiliser des outils de dépistage pour évaluer et communiquer les symptômes de la maladie mentale
• Augmenter les ressources pour les équipes d’intervention spécialisées

Le deuxième niveau, le système judiciaire, se ramifie en un encadré sur les tribunaux de santé mentale, qui se ramifie ensuite en un encadré énumérant les pratiques prometteuses. Elles sont les suivantes :

• Développer et normaliser la formation en matière de santé mentale
• Utiliser des outils de dépistage pour évaluer et communiquer les symptômes de la maladie mentale
• Augmenter les ressources pour les équipes d’intervention spécialisées

Le troisième niveau, les Services correctionnels, se subdivise en deux cases : Détention et Collectivité. Ces deux encadrés se ramifient dans le même encadré qui énumère les pratiques prometteuses qui sont nécessaires tant en détention que dans la collectivité. Elles sont les suivantes :

• Procéder à un dépistage des maladies mentales chez tout le monde
• Répartir les ressources en fonction de la gravité des besoins en santé mentale
• Améliorer l’accès aux soins de santé mentale en utilisant la technologie (p. ex. la vidéoconférence)
• Répondre aux besoins criminogènes en plus des symptômes de la maladie mentale.

Cet encadré de pratiques prometteuses en matière de services correctionnels se subdivise en deux encadrés, séparant les pratiques prometteuses pour la détention uniquement et pour la collectivité uniquement. Le premier encadré énumère les pratiques prometteuses qui ne concernent que la détention :

• Formation en santé mentale pour tout le personnel
• Offrir une continuité des services
• Aiguiller les cas urgents vers des centres de traitement ou des hôpitaux communautaires

Le deuxième encadré énumère les pratiques prometteuses qui ne sont pertinentes que pour la collectivité :

• Commencer tôt à planifier la transition
• Assurer la liaison entre les personnes et les services communautaires en santé mentale
• Échanger l’information

Références

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Annexe : Approches de traitement non pharmacologique pour les personnes atteintes d’une maladie mentale grave ayant des démêlés avec le système de justice pénale

Remarque. Les approches de traitement sont énumérées par ordre alphabétique et non en fonction de leur efficacité.

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Date de modification :

2023-01-16